房屋租房合同樣本
房屋租房合同樣本篇1
甲方（出租方）：_________________________
乙方（承租方）：_________________________
第一條本合同所指標的為______市_______區(qū)路小區(qū)______號樓______單元______房間。其中房間_______為出租給乙方房間。
第二條甲方作為聯(lián)系人，負責和房東聯(lián)系。乙方向甲方支付房租，享有房間的完全獨立使用權，以及公共區(qū)域的共同使用權。乙方如果要增加合租人數(shù)，必須取得甲方書面同意。
第三條該房屋租賃期共_____個月，即年月日至年月日。
租金為每月_____元，押金______元（押金會在合租關系正常中止時退還）。
支付形式為：，水電燃氣費。
該房屋現(xiàn)有裝修及設施、設備情況詳見甲方與房東所簽房屋租賃合同附件。
第四條共同使用區(qū)域為客廳、廚房、衛(wèi)生間、陽臺及這些區(qū)域里面的相關設施。
第五條合租期間，水、電、煤氣、寬帶費（如使用）等由甲、乙兩方平攤，每方。
第六條合租期間，本著和平、友好相處的原則，雙方應共同維護居住環(huán)境的衛(wèi)生、安全。不得隨意的干擾對方的私人空間。對方的合理建議，應積極采納。
第七條朋友來訪，應盡量保持安靜，以不干擾對方學習、生活為宜。()超過2個朋友來訪，應提前告知對方。
第八條各自做飯，還是搭伙，根據(jù)雙方的飲食習慣，協(xié)商解決。因生活需要，添置設施發(fā)生的費用，依具體情況而定。
第九條在租住期間，雙方應本著“節(jié)約、愛惜”的原則，不得浪費水、電、煤氣等。應共同維護設施的安全。
第十條乙方需退房的話，因提前一個月告知甲方。租住不滿一月，租金按一個月收取。
第十一條乙方具有續(xù)租的優(yōu)先權。
第十二條因為合租的特殊性質(zhì)，甲方和房東租賃關系中止時，本合租合同自動失效，甲方不負違約責任。甲方也必須在與房東解除合約前半個月，知會乙方。
第十三條本合同自訂立之日起，即告生效。
第十四條本合同一式兩份，由甲方、乙方各執(zhí)一份。
甲方簽字：_________________乙方簽字：_________________
身份證號：_________________身份證號：_________________
聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________
簽署日期：___年___月____日簽署日期：___年___月___日
房屋租房合同樣本篇2
出租方：（以下簡稱甲方）身份證號：
承租方：（以下簡稱乙方）身份證號：
為維護雙方的合法權益，甲、乙雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致的原則，就租賃房屋一事達成以下協(xié)議。
第一條甲方將__________出租給乙方。建筑面積_____平方米，租金_____元/月。
第二條租賃期限為___年___月，從___年___月___日起至___年___月___日止。甲方應按照合同規(guī)定時間和標準，將出租的房屋及時交給乙方使用。
第三條付款方式為__付一次。在本合同正式生效當日內(nèi)一次性交清第一次租金共計人民幣_____元。另一次性交押金_____元整。租賃期內(nèi)，每季度租金需提前七天支付。
第四條其它費用：合同期間內(nèi)，乙方承擔水、電、閉路電視、寬帶及煤氣物業(yè)管理等租賃期間產(chǎn)生的費用。
第五條甲方的責任。
1。甲方如未按本合同規(guī)定的時間向乙方提供租賃房屋，應按延遲期間內(nèi)乙方應交租金的_%計算，向乙方償付違約金。
2。租賃期間，出租房屋的維修由甲方負責，如租賃房發(fā)生重大自然損壞或有傾倒危險而甲方又不修繕時，乙方可以退租或代甲方修繕，并可以用修繕費用收據(jù)抵消租金。
3。租賃期間，如甲方確需收回房屋自主，必須提前__個月書面通知乙方，解除合同，甲方應付給乙方違約金，違約金以剩余租期內(nèi)應交租金總額的_%計算。
第六條乙方的責任。
1。乙方依約交付租金，甲方如無正當理由拒收，乙方不負遲延交租的責任;乙方如果拖欠租金，應按延遲期間內(nèi)乙方應交租金的__%計算向甲方償付違約金。乙方如拖欠租金達__月以上，甲方可以從乙方押金中扣除租金，并可收回出租之房屋，并追究違約責任。
3。租賃期間，如乙方確因特殊情況需要退房，必須提前__個月書面通知甲方，解除合同，應付給甲方違約金，違約金以剩余租期內(nèi)應交租金總額的__%計算。
4。租賃期間，乙方不得擅自改變房屋的結(jié)構及用途，乙方如因故意或過失造成租用房屋和設備的毀損，應負責恢復原狀或賠償經(jīng)濟損失。乙方如需裝修墻窗，須事先征得甲方同意。
5。租賃期滿或合同解除，乙方必須按時搬出全部物件。搬遷后_日內(nèi)房屋里如仍有余物，視為乙方放棄所有權，由甲方處理。
6。租賃期滿或合同解除，如乙方逾期不搬遷，乙方應賠償甲方因此所受的損失，必要時甲方可以向人民法院起訴和申請執(zhí)行。
第七條合同期滿，如甲方的租賃房屋需繼續(xù)出租或出賣，乙方享有優(yōu)先權。
第八條房屋如因不可抗力的自然災害導致毀損，本合同則自然終止，互不承擔責任。
第九條本合同如有未盡事宜，須經(jīng)雙方協(xié)商作出補充規(guī)定。補充規(guī)定與本合同具有同等效力。
第十條屋內(nèi)設備：空調(diào)掛機__臺，洗衣機__臺，彩電__臺，油煙機__臺，燃氣灶__臺，電熱水器__臺，冰箱__臺，微波爐__臺，寫字桌__，沙發(fā)__，餐桌__，椅__，床__，衣柜__，電視柜__，茶幾__，鞋柜__等設施。
第十一條備注：（合同期滿歸還，遺失照價賠償）
煤氣卡__張門卡__張鑰匙__把
本合同執(zhí)行中如發(fā)生糾紛，應通過甲乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，可提請當?shù)胤抗懿块T調(diào)解或人民法院裁決。
本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，簽字生效。
出租人：聯(lián)系電話：
承租人：聯(lián)系電話：
年月日
房屋租房合同樣本篇3
出租方(甲方)：，身份證號碼承租方(乙方)：，身份證號碼
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關規(guī)定，為明確出租方與承租方的權利義務關系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同，并就以下各條款達成協(xié)議：
一、甲方將位于市區(qū)室的房屋出租給乙方使用。
二、本房屋租金為人民幣元/月，按結(jié)算。每月月初乙方應向甲方支付季度租金元。乙方應于簽約同時付給甲方押金為，到期結(jié)算，多余歸還。
租期為：20__年12月6日起至20__年6月6號止。
三、乙方租賃期間，水費、電費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用按照國家標準由乙方自行負擔。入住日抄見：水噸，電度，租賃結(jié)束時，乙方須交清欠費。
四、租賃期滿后，如乙方要求繼續(xù)租賃，則須提前天向甲方提出，如甲方同意繼續(xù)租賃，則續(xù)簽租賃合同。同等條件下，乙方享有優(yōu)先租賃的權利;甲方如果出賣房屋，需要提前個月通知乙方。
五、租賃期間，任何一方提出終止合同，需提前個月書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商后簽訂終止合同書。若一方強行中止合同，須向另一方支付違約金元。
六、乙方不得隨意損壞房屋設施，如需裝修或改造，需先征得甲方同意，并承擔裝修改造費用。
七、此合同未盡事宜，雙方可協(xié)商解決，并作出補充條款，補充條款與本合同有同等法律效力。如果雙方出現(xiàn)糾紛，先友好協(xié)商，協(xié)商不成的，由當?shù)厝嗣穹ㄔ翰枚ā?/p>
八、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
房屋租房合同樣本篇4
出租方(以下簡稱甲方)：
承租方(以下簡稱乙方)：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》規(guī)定，為明確甲方與乙方的權利義務關系，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同：
第一條：租賃房屋甲方將坐落于____市的合計面積為平方米的建筑物間租予乙方作為使用。
第二條：租賃期限租賃期共為年另個月，甲方從年____月日起將出租房屋交付乙方使用，至年____月日收回。乙方有下列情形之一的，甲方可以終止合同，收回房屋：
1、乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租，轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借他人使用的;
2、乙方利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的;
3、乙方拖欠租金累積達個月的;租賃期屆滿時，租賃關系自然終止，甲方無須另行通知乙方，若雙方均有意續(xù)租，可在屆滿前三個月提出續(xù)租意向，并議定合理租金和續(xù)租合同。
第三條：租金每月租金為人民幣元整，付款方式為付。
第四條：協(xié)議事項
1、房屋內(nèi)外水電費，煤氣費，電話費自乙方入住之日起至租約期滿遷出之日至均由方負擔。
2、甲方應承擔所出租房屋的`修繕義務，乙方應對修繕工作予以配合。乙方應妥善使用，管理出租房屋的內(nèi)外設備，未征得甲方同意，乙方不能擅自變更，損壞房屋結(jié)構和設備。
3、乙方不得利用出租房屋進行非法活動或存放危險物品，影響公共安全。
4、租賃期滿之日，在不續(xù)租情況下，乙方應無條件退租，并將房屋設備清點后歸還甲方，不得向甲方請求退還租金，移轉(zhuǎn)費及一切權利金。乙方應將自用家具物品搬遷清楚，不得故意留存占據(jù)，如逾期不搬視為乙方拋棄其所有權，由甲方自行處理。對逾期不遷出者，甲方可向人民法院提請訴訟，一切損失由乙方承擔賠償。
5、租賃期間雙方均不得無故解除合同，但乙方因特殊情況需退房時，必須提前十五天通知甲方，并支付一個月租金作為賠償。如甲方確需收回房屋自用，也須提前十五天通知乙方，支付一個月租金作為乙方搬遷的39;補償，并退還乙方未滿租期的租金。
6、甲方需對上述房產(chǎn)提供全部法律文件，如因房產(chǎn)產(chǎn)權等問題影響乙方在租期內(nèi)對房屋的居住使用，造成的全部損失由甲方承擔。
第五條：甲方與乙方的變更
1、若甲方將房產(chǎn)所有權轉(zhuǎn)移給
第三方時，合同對新的房產(chǎn)所有者繼續(xù)有效。
2、甲方出賣房屋，須在三個月前通知乙方，在同等條件下乙方有優(yōu)先購買權。
3、乙方需與
第三人互換住房時，應事先征得甲方同意。
第六條：違約責任
1、甲方未按前述合同條款向乙方交付合乎要求的出租房屋的，甲方應對此向乙方予以賠償。
2、甲方未按時按要求對房屋進行必要的修繕的，對乙方造成財務損失和人員傷害，應承但賠償義務。
3、乙方非正常管理使用房屋及設施給甲方造成損失的，乙方應負賠償責任。
4、乙方故意逾期未交付租金的，除應及時如數(shù)補交外，還應支付一個月租金作為賠償。如遇特殊情況暫時未交租金的，甲，乙雙方可協(xié)商解決。
5、乙方違反合同擅自將房屋轉(zhuǎn)租他人使用的，甲方有權收回所租的房屋，有權將乙方交付的期滿前租金扣留作為乙方的違約金賠償甲方。如因此對出租房屋造成損壞的，乙方還應負賠償責任。
第七條：免責條件房屋如因不可抗力的原因?qū)е聯(lián)p壞和造成損失的，雙方互不承擔責任。
第八條：爭議的解決方式
1、本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商調(diào)解不成時，雙方均可：
1)向合肥仲裁委員會申請調(diào)解或仲裁;()
2)向房屋所在地人民法院提起訴訟。()
第九條、本合同未盡事宜一律按《中華人民共和國合同法》的有關規(guī)定，經(jīng)合同雙方共同協(xié)商作出補充規(guī)定，補充規(guī)定與本合同具有同等法律效力。
第十條、本合同正本一式二份，甲，乙雙方各執(zhí)一份，合同簽字蓋章后生效。
甲方：簽章：____日期：身份證號碼：
乙方：簽章：____日期：身份證號碼：
房屋租房合同樣本篇5
出租方(以下簡稱甲方)：__________________________
身份證地址及號碼：______________________________
承租方(以下簡稱乙方)：__________________________
身份證地址及號碼：______________________________
甲、乙雙方通過友好協(xié)商，就房屋租賃事宜達成協(xié)議如下：
一、租賃地點及設施
1.租賃地址：______________路_________弄_______號______室;房型規(guī)格____________;居住面積平方_______________平方米;
2.室內(nèi)附屬設施
a：電器：電話沐浴空調(diào)冰箱彩電洗衣機微波爐吊扇音響
b：家俱：
二、租用期限及其約定
1.租用期限：甲方同意乙方租用_________年;自____________年________月_____日起至____________年________月_____日;
2.房屋租金：每月________________元人民幣;
3.付款方式：按________支付，另付押金________________元，租房終止，甲方驗收無誤后，將押金退還乙方，不計利息。第一次付款________________元人民幣;
4.租賃期內(nèi)的水、電、煤氣、電話、有線電視、衛(wèi)生治安費由乙方支付，物業(yè)管理，房屋修繕等費用由甲方支付;
5.租用期內(nèi)，乙方有下列情形之一的甲方可以終止合同，收回房屋使用權、乙方需擔全部責任，并賠償甲方損失。
(1)乙方擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的;
(2)乙方利用承租房屋進行非法活動損害公共利益的;
(3)乙方無故拖欠房屋租金達________天;
(4)連續(xù)三個月不付所有費用的。
三、雙方責任及義務
1.乙方須按時交納水、電、煤、電話等費用，并務必將以上費用帳單交給甲方，甲方須監(jiān)督檢查以上費用;
2.無論在任何情況下，乙方都不能將押金轉(zhuǎn)換為房屋租金;
3.在租用期內(nèi)，甲方必須確保乙方的正常居住，不得將乙方租用的房屋轉(zhuǎn)租(賣)給任何第三者;或在租賃期內(nèi)房租加價;
4.租用期滿后，乙方如需繼續(xù)使用，應提前_______個月提出，甲方可根據(jù)實際情況，在同等條件下給予優(yōu)先;
5.在租賃期內(nèi)，甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除協(xié)議的，必須提前________個月通知對方，協(xié)商后解除本協(xié)議;
6.乙方入住該物業(yè)應保持周圍環(huán)境整潔做好防火防盜防中毒等安全工作，如發(fā)生事故乙方應負全部責任;
7.乙方不得擅自改變室內(nèi)結(jié)構，并愛惜使用室內(nèi)設施，若人為損壞的將給予甲方相應賠償;如發(fā)生自然損壞，應及時通知甲方，并配合甲方及時給予修復。
四、其它未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成按有關現(xiàn)行法規(guī)辦理或提交有關仲裁機關進行仲裁。
本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，簽字后即行生效。
五、其它說明
水：____________噸;電：____________度。
六、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，每份均具有同等法律效力。
出租方：_______________
承租方：_______________
___________年_______月____日
房屋租房合同樣本篇6
甲方：______________
電話號碼：______________
乙方：______________
電話號碼：______________
本合同本著平等、自愿的原則，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商達成如下協(xié)議：一、甲方將位于書店后街的兩間房屋租給乙方使用，租期為一年（從20__年4月15日至20__年4月15日），租金為貳仟肆佰元整（小寫：2400.00元），首次付貳仟元，剩余肆佰元一個月后付清。
二、乙方在租用甲方房屋期間的一切費用，如水、電、有線電視費有關費用全部自理，甲方概不負責。
三、乙方在租用房屋期間愛護房屋設施，如有人為破壞，乙方負責維修或照價賠償。
四、甲乙雙方在租用期間均以本協(xié)議為互相依據(jù)，信守本協(xié)議條款，本合同從雙方簽字之日起生效。
本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（簽字）：______________
乙方（簽字）：______________
__年__月__日
房屋租房合同樣本篇7
甲方(出租方)：_________身份證號碼：_________
乙方(承租方)：_________身份證號碼：_________
一、甲方將位于__市__街道__小區(qū)__號樓__號的房屋出租給乙方居住使用，租賃期限自__年__月__日至__年__月__日，計__個月。
二、本房屋月租金為人民幣__元，按月/季度/年結(jié)算。每月月初/每季季初/每年年初__日內(nèi)，乙方向甲方支付全月/季/年租金。
三、乙方租賃期間，水費、電費、取暖費、燃氣費、電話費、物業(yè)費以及其它由乙方居住而產(chǎn)生的費用由乙方負擔。租賃結(jié)束時，乙方須交清欠費。
四、乙方同意預交__元作為保證金，合同終止時，當作房租沖抵。
六、因租用該房屋所發(fā)生的除土地費、大修費以外的其它費用，由乙方承擔。
七、在承租期間，未經(jīng)甲方同意，乙方無權轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)借該房屋;不得改變房屋結(jié)構及其用途，由于乙方人為原因造成該房屋及其配套設施損壞的，由乙方承擔賠償責任。
八、甲方保證該房屋無產(chǎn)權糾紛;乙方因經(jīng)營需要，要求甲方提供房屋產(chǎn)權證明或其它有關證明材料的，甲方應予以協(xié)助。
九、就本合同發(fā)生糾紛，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均有權向天津開發(fā)區(qū)人民法院提起訴訟，請求司法解決。
十、本合同連一式_份，甲、乙雙方各執(zhí)_份，自雙方簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
20__年__月__日
房屋租房合同樣本篇8
甲方（出租人）_________________
住址：________________________
身份證：______________________
乙方（承租人）_________________
住址：________________________
身份證：______________________
丙方（中介方）：______________
根據(jù)國家、省有關法律、法規(guī)和本市的有關規(guī)定，甲、乙雙方在自愿、公平、誠實信用、等價有償原則的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，同意就下列房屋租賃事項，訂立本合同，并共同遵守。
一、甲方自愿將座落在本市____區(qū)____房屋，使用面積____平方米，房產(chǎn)證號__________，出租給乙方使用。乙方已對甲方所要出租的房屋做了充分了解，愿意承租該房屋。
二、該房屋租賃期自____年____月____日起至____年____月____日止。
三、該房屋每月租金總額（大寫）____________________，￥__________元。
四、該房屋租金____年內(nèi)不變。自第____年起，月租金為________。
五、乙方必須按時向甲方繳納租金。付款的時間及方式________。
六、乙方保證所租賃的房屋權作為______房使用。
七、租賃期內(nèi)，乙方未事先征得甲方的書面同意，并按規(guī)定報經(jīng)有關部門核準，不得擅自改變房屋的使用性質(zhì)。
八、甲方應保證出租房屋的使用安全，并負責對房屋及其附著物的定期檢查，承擔正常的房屋維修費用。因甲方延誤房屋維修而使乙方或第三人遭受損失的，甲方負責賠償。如因乙方使用不當造成房屋或設施損壞的，乙方應立即負責修復或予以經(jīng)濟賠償。
九、甲方維修房屋及其附著設施，應提前10天書面通知乙方，乙方應積極協(xié)助和配合。因甲方不及時履行合同約定的維修、養(yǎng)護責任，致使該房屋發(fā)生損壞，造成乙方財產(chǎn)損失或人身傷害的，甲方應承擔賠償責任。因乙方阻撓甲方進行維修而產(chǎn)生的后果，則概由乙方負責。
十、乙方如需對房屋進行改裝修或增擴設備時，應事先征得甲方的書面同意，并按規(guī)定向有關部門辦理申報手續(xù)后，方可進行。
十一、如因不可抗力的原因而使所租房屋及其設備損壞的，雙方互不承擔責任。
十二、租賃期內(nèi)，甲方如需轉(zhuǎn)讓或抵押該房屋，應提前_____個月通知乙方。同等條件下，乙方有優(yōu)先受讓權。
十三、租賃期內(nèi)，乙方有下列行為之一的，甲方有權終止本合同，收回該房屋，由此而造成甲方損失的，乙方應予以賠償;
1。擅自改變本合同規(guī)定的租賃用途，或利用該房屋進行違法違章活動的;
2。未經(jīng)甲方同意，擅自拆改變動房屋結(jié)構，或損壞房屋，且經(jīng)甲方書面通知，在限定時間內(nèi)仍未糾正并修復的;
3。未經(jīng)甲方同意，擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借他人或調(diào)換使用的;
4。拖欠租金累計一個月以上的;
十四、自本合同簽訂之日起____天內(nèi)，甲方將出租的房屋交乙方使用。如甲方逾期不交房屋的，則每逾期一天應向乙方支付原日租金三倍的違約金。
十五、租賃期內(nèi)，甲方無正當理由，提前收回該房屋的，甲方應按月租金的三倍向乙方支付違約金。乙方未經(jīng)甲方同意中途擅自退租的，乙方應按月租金的三倍向甲方支付違約金。
十六、租賃期滿，甲方有權收回全部出租房屋。乙方如需繼續(xù)租用的，應提前一個月向甲方提出書面意向，經(jīng)甲方同意后，重新簽訂租賃合同，并按規(guī)定重新辦理房屋租賃登記。
十七、租賃期滿，乙方應如期歸還該房屋。如乙方逾期不歸還的則每逾期一天應向甲方支付原日租金三倍的違約金。
十八、本合同經(jīng)甲、乙雙方簽署后，雙方應按規(guī)定向杭州市房地產(chǎn)管理局申請登記，領取《房屋租賃證》。
十九、租賃期內(nèi)，乙方在征得甲方書面同意的基礎上，可將租賃房屋的部分或全部轉(zhuǎn)租給他人，并應簽訂轉(zhuǎn)租合同，該合同經(jīng)甲方簽署同意意見，按有關規(guī)定辦理登記手續(xù)，領取《房屋租賃證》后，方可轉(zhuǎn)租。
二十、變更或解除本合同，要求變更或解除合同的一方應主動向另一方提出，應及時到杭州市房地產(chǎn)管理局辦理變更登記或注銷手續(xù)。
二十一、合同發(fā)生爭議，解決方式由當事人約定從下列兩種方式中選擇一種（即在1或2中打“√”，未打“√”的，按選擇1對待）
1。因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交杭州仲裁委員會仲裁;
2。因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院起訴。
二十二、本合同未盡事宜，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可訂立補充條款。但補充條款應符合國家、省、市有關房屋租賃管理規(guī)定。
二十三、租賃代理費：甲方向丙方支付代理服務費_____元，乙方向丙方支付代理服務費______元。
二十四、租賃期間，水、電、煤氣、有限電視、物管、衛(wèi)生、電話費用由乙方承擔。
二十五、房屋設施押金______，房屋租賃期滿后退回押金，押金期間不計利息。
二十六、雙方約定的其他事項：______________________________
二十七、本合同一式份，甲、乙、丙三方各執(zhí)____份。
二十八、房屋內(nèi)具體設施清單請見附件。
甲方（簽章）___________乙方（簽章）___________丙方（簽章）___________
地址：_____________________地址：_____________________地址：_____________________
聯(lián)系電話：___________________聯(lián)系電話：_____________________聯(lián)系電話：_____________________
委托代理人：_____________委托代理人：_____________委托代理人：_____________
_______年_______月_______日