工傷認(rèn)定制度是工傷保險(xiǎn)法律制度中一個(gè)重要的組成部分,是傷亡職工享受工傷保險(xiǎn)待遇的前置程序和基本依據(jù),它的內(nèi)容規(guī)定直接涉及到勞動(dòng)者的權(quán)利保護(hù)以及勞資雙方的關(guān)系穩(wěn)定。本文是小編為大家整理的個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文，僅供參考。

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文篇一：

申請(qǐng)人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農(nóng)民。身份證號(hào)碼： 聯(lián)系電話15007769506。

受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于2010年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡。 申請(qǐng)人為受傷害職工的妻子。

被申請(qǐng)人：百色市光大錳業(yè)有限公司。

地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。

法定代表人：熊光義，董事長(zhǎng)

聯(lián)系電話：0776-2412850

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定岑億在2010年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實(shí)與理由：

岑億是被申請(qǐng)人光大錳業(yè)有限公司職工，于2007年8月起進(jìn)入該公司，在硅錳二號(hào)爐崗位工作。于2010年7月12日14時(shí)22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0KM+70M”地點(diǎn)發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，交警認(rèn)定岑億與肇事司機(jī)負(fù)同等責(zé)任。 根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第六項(xiàng)的規(guī)定，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)受害職工的受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

此致

***人力資源和社會(huì)保障局

(簽字)：

申請(qǐng)人

20xx年x月x日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文篇二：

工傷職工姓名:XXX;性別:X 年齡: X歲 籍貫: XX省XX市職業(yè):XX;身份證件號(hào)碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX

申請(qǐng)方名稱:(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)

申請(qǐng)方聯(lián)系人:XXX; 申請(qǐng)方聯(lián)系電話:XXXXXXXX

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):X

用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時(shí)間:XX年XX月XX日

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月×× 日

附：相關(guān)證據(jù)材料

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告范文篇三：

申 請(qǐng) 人：李XX 男 漢族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司職工 現(xiàn)住XXXXX125號(hào) 身份證號(hào)：XXXXXXX 電話：XXXXXX

被申請(qǐng)人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工業(yè)集中區(qū)。

法定代表人：XXX 系該公司總經(jīng)理 聯(lián)系電話：XXXX 請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20XX年X月XX日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

20XX年XX月XX日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20XX年XX月XX日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往XXXX醫(yī)院住院治療，期間住院XX天，花去醫(yī)療費(fèi)用XXX元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：

XXX年XX月XX日
 

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